文獻摘要 2018-08-14 (醫療共享決策模型)

醫療共享決策模型

文獻資料：

• Shared Decision Making: A Model for Clinical Practice.
• Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A, Barry M.(英國．美國)
• Journal of general internal medicine. 2012 Oct;27(10):1361-7

• A Three-Talk Model for Shared Decision Making: Multistage Consultation Process.
• Glyn Elwyn, Marie Anne Durand, Julia Song, Johanna Aarts, Paul J Barr, Zackary Berger, Nan Cochran, Dominick Frosch, Dariusz Galasiński, Pal Gulbrandsen, Paul K J Han, Martin Härter, Paul Kinnersley, Amy Lloyd, Manish Mishra, Lilisbeth Perestelo-Perez, Isabelle Scholl, Kounosuke Tomori, Lyndal Trevena, Holly O Witteman, Trudy Van der Weijden (美國．英國．荷蘭．德國．日本．加拿大．西班牙．挪威)
• BMJ-British Medical Journal, 2017 Nov 6;359:j4891

主要精神：

1. 醫病之間的三種常見的互動模式（父權．共享．知情）中，共享決策模式從2006年起逐漸備受重視。
2. 共享模式概念雖易理解，但少有專家為此建立模型並充實其架構內容。
3. 2012年Glyn Elwyn團隊歸納當時之共識，建立三階段線性模型

1. 線性之共享決策概念有助於醫師以結構化的方式與病人溝通，且模式中的各階段注意要點亦逐漸充實。然當中部分詞彙與概念在推廣後收到許多正反面的回饋，如語意不清、建議使用中性詞彙、減少醫療本位的術語運用、難以對醫療專業以外的大眾解釋等。
2. 原發展團隊的部分成員依原先之成果，並累積四年的各方觀點後，決定針對原先的線性模式進行調整，針對當中的各名詞使用、圖示方式、名詞定義與替換重新進行檢討，並納入大量的回饋意見（線上問卷調查．社群網站討論）重新調整為循環式的雙相溝通模式。
3. 新模式精神不違決策構想之初衷，且收集極大量的意見回饋加以統整，將質性的回饋有條理地歸納出共識，期能將SDM推廣至各醫療專業，並希望能以此新的圖示促進病人與大眾對SDM的概念與流程理解。

新學到的內容&心得：

1. SDM雖然在各醫療專業領域中推廣，但設計初衷以及規劃/改良者本身絕大多數都為醫學背景，罕有護理、職能治療、物理治療專業的參與。
2. Glyn Elwyn的研究夥伴在五年之間，以社群網站與GOOLE表單等形式廣募大量的意見回饋，並將瑣碎的質性回饋進行統整並用於舊模式的改良中，新的模式便發表於高IF點數的BMJ期刊中！從新的文獻中看到，作者針對圖片中的"每個字"如何挑選都字字斟酌一再比較，有時採納多數人的意見，有時則採取少數獨到的見解。綜觀其成功之處包括：(1) 大量的回饋累積(雖然只有不到三成回收率) (2) 鉅細靡遺地比較每個字帶給不同人的感受，並探究背後的原因 (3) 新模型進步幅度並非僅是舊模型的2.0版，而是額外添加了許多原先沒有的元素，並將線性圖示轉換為輪狀循環互動模式。
3. 然而，研究僅收錄「醫」的意見，對於「病」的觀點仍較為不足；估計作者日後若有第二次修訂，應會將其考慮進去，並且拓展意見收納的專業範圍。
4. 搜尋五年內職能與物理治療之SDM期刊僅3篇而已，似乎可以當作是入門研究者發表文獻的主題？
5. SDM之「標準流程．必要成分」黃金準則尚未確立，臨床應用亦遇到不少困難。目前直接以OSCE方式評估學生或臨床人員於醫病互動情境下之SDM含量，是否合適？有多少效益能實際反饋於病人？
6. 如何教導學生/臨床人員於互動情境中融入SDM的概念？
7. 另，應與老師釐清新的計畫調查重點為何。目前實習學生與個案互動臨床溝通情境之SDM品質？錄音前是否需簡介SDM？若給予簡介，是否給予練習機會（評估學習成效）？在不影響實習生常規醫療執行的前提下，以哪個情境下的SDM進行錄音？只執行於職能治療實習生上嗎（相同條件於物理治療適用性）？
8. 醫病溝通之「各成分」與「流程路徑」假如能標準化訂定，以人工智慧取代的情境似乎就不遠了？（畢竟路徑條件設定檢視無誤的話，電腦出錯的機率遠小於人！）在電腦取代各種人力的前提下，哪些事情是電腦無法取代的？

關鍵字：

知識理論

1. Shared Decision Making (SDM)
2. Three-Talk Model