文獻整理 2020-05-25 (Modified) Ashworth Scale 相關文獻匯整

Pubmed 以 ”Ashworth Scale” 為關鍵字之搜尋結果

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近一年	158
近五年	615
1984 - 迄今	1608
Ashworth Scale 之相關研究文獻 + 評估工具回顧型文獻 (篩除主題非評估工具之文獻)
近一年	2 + 0
近五年	9 + 3

瀏覽615篇文獻標題、符合搜尋策略之文獻如下

回顧型文獻（三篇）

l   A historical review of the evolution of the Tardieu Scale.

Morris SL, Williams G.

Brain Inj. 2018;32(5):665-669. doi: 10.1080/02699052.2018.1432890. Epub 2018 Feb 2.

l   Inter- and intra-rater reliability of the Modified Ashworth Scale: a systematic review and meta-analysis.

Meseguer-Henarejos AB, Sánchez-Meca J, López-Pina JA, Carles-Hernández R.

Eur J Phys Rehabil Med. 2018 Aug;54(4):576-590

l   Do clinical tests of spasticity accurately reflect muscle function during walking: A systematic review.

Banky M, Ryan HK, Clark R, Olver J, Williams G.

Brain Inj. 2017;31(4):440-455.

非回顧型文獻（九篇）

Modified Ashworth Scale
Harb A, Kishner S
2020 Apr 9. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–

1. 此篇從摘要難判斷作者欲表達的重點或發現

Interrater Reliability of the Modified Ashworth Scale with Standardized Movement Speeds: A Pilot Study.
Zurawski E, Behm K, Dunlap C, Koo J, Ismail F, Boulias C, Reid S, Phadke CP.
Physiother Can. 2019 Fall;71(4):348-354

1. 若能以等速進行評估時的肢體扳動，則即便是新手亦能依 MAS 標準判斷腕關節的痙攣程度
2. 如同先前的研究一樣，踝關節可能由於可活動角度較小的緣故，判斷MAS分數是較困難的

Artificial Neural Network Learns Clinical Assessment of Spasticity in Modified Ashworth Scale.

Park JH, Kim Y, Lee KJ, Yoon YS, Kang SH, Kim H, Park HS.

Arch Phys Med Rehabil. 2019 Oct;100(10):1907-1915.

1. 在28位醫師與職能治療師協助之下，作者發展出可與徒手評估一較高下的AI !!!!
2. 可從 AI 學習的歷程中，發現治療師評估時較難判斷的癥結點在哪（反過來教人類）
3. 此研究僅以最易執行的 elbow flexor 進行

Responsiveness and minimal clinically important difference of Modified Ashworth Scale in patients with stroke.
Chen CL, Chen CY, Chen HC, Wu CY, Lin KC, Hsieh YW, Shen IH.
Eur J Phys Rehabil Med. 2019 Dec;55(6):754-760

1. 研究 MAS 的最小臨床重要差異值
2. 結論是 MAS 可用來評估痙攣的治療效果與長期變化追蹤

Transverse forces versus modified ashworth scale for upper limb flexion/extension in para-sagittal plane.
Seth N, Johnson D, Abdullah HA.
IEEE Int Conf Rehabil Robot. 2017 Jul;2017:765-770

1. 與機械（治療師施力）評估有關的研究
2. 評估者施力的水平分力對於 MAS 的判斷會有影響

Reliability of the Modified Ashworth Scale and Modified Tardieu Scale in patients with spinal cord injuries.
Akpinar P, Atici A, Ozkan FU, Aktas I, Kulcu DG, Sarı A, Durmus B.
Spinal Cord. 2017 Oct;55(10):944-949

1. 以 MAS 評估下肢痙攣有還不錯（adequate）的信度
2. 然而，MTS 的施測者間信度與再測信度表現是更好的（excellent）
3. 以脊隨損傷患者作為研究的群體

Mechanomyography signals in spastic muscle and the correlation with the modified Ashworth scale.
Santos EL, Santos MC, Krueger E, Nogueira-Neto GN, Nohama P.
Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2016 Aug;2016:3789-3792. doi: 10.1109/EMBC.2016.7591553.

1. 以肌電圖訊號分析為主
2. 在比較肌電圖多種指標後發現，median energy（MMG mf）中頻部分與 MAS 評估的相關信是最大的
3. 其餘訊號與 MAS 的相關性則呈中度至低度相關

Quantification of a single score (1+) in the Modified Ashworth Scale (MAS), a clinical assessment of spasticity.
Ewoldt JK, Lazzaro EC, Roth EJ, Suresh NL.
Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2016 Aug;2016:1737-1740. doi: 10.1109/EMBC.2016.7591052.

1. 以肌電圖訊號分析及機械評估關節角度（electrogoniometer）為主
2. 以1+之中風患者健側及患側做比較，希望能將痙攣做定量分析

Modified Ashworth scale and spasm frequency score in spinal cord injury: reliability and correlation.
Baunsgaard CB, Nissen UV, Christensen KB, Biering-Sørensen F.
Spinal Cord. 2016 Sep;54(9):702-8. doi: 10.1038/sc.2015.230. Epub 2016 Feb 9

1. 痙攣頻率評估工具Spasm Frequency Score（SFS）信度是良好的
2. 然而 MAS 與 SFS 之間相關性並不高，二者所描述的是痙攣的不同面向
3. 評估的標的為下肢

文獻整理 2020-05-10 痙攣評估工具整理 VER3

痙攣評估工具可粗略分為二大類：Manual Assessment 與 Self-Report Assessment

Manual Assessments：以治療師／醫師進行被動關節運動、評估過程中患者出現之阻力強弱

• TS: Tardieu Scale
• MTS: Modified Tardieu Scale
• ASAS: Australin Spasticity Assessment Scale
• AS: Ashworth Scale
• MÁS: Modified Ashworth Scale
• MMAS: Modified Modified Ashworth Scale

Therapist / Self-Report Assessments：以口頭詢問方式，評估患者自覺之痙攣次數或感受強弱

• TAS: Tone Assessment Scale
• PSFS: Penn Spasm Frequency Scale
• SFS: Spasm frequency score
• VAS for Tone: Visual Analog Scales (VAS) for Tone

不同痙攣評估工具之測量項目比較
評估工具	對痙攣之定義	評估指標
TS, MTS, ASAS	因『外力快速牽張刺激』而產生的肌張力增強的反射現象	張力強弱
AS, MAS, MMAS	因『外力牽張刺激』而產生的肌肉張力（阻力）增強的反射現象	張力強弱
TAS	因『外力快速牽張刺激』而產生的肌張力增強的反射現象	張力強弱
PSFS	未定義痙攣．原工具僅說明紀錄類型為『脊椎性 spasticity』	發生次數
SFS	未定義痙攣．原工具僅說明觀察對象為雙腿『adductor spasticity』	發生次數
VAS for Tone	定義痙攣為『高強度之肌肉張力』 (本身為 muscle tone 評估工具）	張力強弱

徒手被動關節運動為基礎之痙攣評估工具比較
評估工具 (發展年代)	AS (1964)	MAS (1987)	MMAS (2006)	TS (1954)	MTS (1999)	ASAS (2016)
最初發展族群	Multiple sclerosis	CVA + MS	Hemiplegia	cerebral palsy	cerebral palsy	cerebral palsy
主要測量項目	快速 PROM 執行時 關節扳動產生的阻力強弱			快、慢二種速度 PROM 執行時 關節扳動產生的阻力強弱及阻力出現位置
施測原則	．共通原則： 　１ 受測者先仰躺於治療床上、手腳方向與軀幹平行伸直放鬆 　２頭頸部盡量擺正並放鬆 　３若欲同時評估其他項目，建議先測肌張力（易受環境及心理因素影響） 　４不宜一次重複做太多次，測量不同部位時建議間隔一段時間休息一下 ．TS / MTS / ASAS 　１除欲測之關節外，每次測量時相鄰的關節需保持在固定角度（以受測肌肉縮至最短為原則）
痙攣強度紀錄	5 分制 (0、1、2、3、4)	6 分制 (0、1、1+、2、3、4)	5 分制 (0、1、2、3、4)	6分制 (0、1、2、3、4、X)	6 分制 (0、1、2、3、4、5)	6 分制 (0、1、2、3、4、X)
痙攣位置紀錄	無	無	無	無	最大 PROM 角度 (R2) 痙攣發生位置 (R1)	最大 PROM 角度 (R2) 痙攣發生位置 (R1) 快速 PROM 極限 (R3)

自評式痙攣評估工具比較
評估工具名稱	評估工具簡介			原始發展文獻
	評估目標	評估位置／題數	紀錄數值呈現方式	研究目的	收案診斷與樣本數
TAS	牽張反射的痙攣強度	評估上肢（Q4-Q5）下肢（Q6-Q9） 牽張反射痙攣強度，共六題 註：完整 TAS 共有 12 題，另外六題為 　　休息狀態姿勢張力評估（Q1-Q3） 　　協同動作評估（Q10-Q12）	痙攣強度評估：0-5 分六點式量表 註：休息姿勢張力：0 / 1 有無二分法 　　協同動作：1 -3 分三點式量表	發展多向度中風評估工具 ．休息姿勢張力 ．牽張反射痙攣強度 ．協同動作	半側偏癱之中風 15 位
PSFS	痙攣發作的次數 （未明確定義痙攣）	下肢（髖－膝－踝）三處痙攣次數之平均	0 - 4 分五點式量表 （依每小時發生頻率分級）	評估 Baclofen 療效	嚴重多發性硬化症 10 位 脊隨損傷 10 位
Modified PSFS	痙攣發作的次數 （未明確定義痙攣）	評估下肢痙攣次數與痙攣強度	紀錄呈現為 (X, Y) X = 0 - 4 分五點式量表 　　（每小時頻率分級） Y = 1 - 3 分三點式量表 　　（痙攣強弱分級）	比較不同評估分數間之相關性	脊隨損傷 85 位
SFS	痙攣發作的次數 （未明確定義痙攣）	下肢 adductor 痙攣次數	0 - 4 分五點式量表 （依每日發生頻率分級）	評估 Bodnurn Toxin 療效	慢性多發性硬化症 9 位
VAS for Tone	自覺肌肉張力強弱	手肘（Flexor）以及膝關節（Extensor）	（依張力強弱）在數線上標記位置	發展肌張力評估工具	慢性中風患者 25 位 健康成人 2 位
相關心理計量驗證
TAS	１原作者驗證 　S. Barnes, J. Gregson, M. Leathley, T. Smith, A. Sharma & C. Watkins 　Development and Inter-rater Reliability of an Assessment Tool for Measuring Muscle Tone in People with Hemiplegia after a Stroke. 　Physiotherapy (1999) 85(8), 405-409 　比較二位具五年臨床經驗之施測者（Kappa statistic, K or Kw） 　．認為本評估工具『痙攣強度評估』施測者間信度是好的，六題 Kw 值全都在 0.66 以上（有四題超過 0.90） 　．『休息姿勢張力』的施測者間信度則不理想；『協同動作評估』施測者間信度則是尚可 ２其它驗證（以 Pubmed 搜尋僅得一篇） 　Gregson, J. M., Leathley, M., Moore, A. P., Sharma, A. K., Smith, T. L., & Watkins, C. L. 　Reliability of the Tone Assessment Scale and the Modified Ashworth Scale as Clinical Tools for Assessing Poststroke Spasticity 　Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, (1999) 80(9), 1013–1016 　比較二位資深臨床物理治療師（Kappa statistic, K or Kw） 　．得到與原作者相似的結果：『痙攣強度評估』施測者間信度是好的，『休息姿勢張力』施測者間信度不佳；『協同動作評估』尚可 　．另外進行施測者內信度比較，得到相似結論：『痙攣強度評估』施測者內信度是好的，『休息姿勢張力』施測者內信度不佳、『協同動作評估』尚可
PSFS	１無原作者 Penn 的驗證，在 Modified PSFS 的發展文獻中，有檢驗與其它自評工具的關聯性 　M.M. Priebe, A.M. Sherwood, J.I. Thornby, N.F. Kharas & J. Markowski 　Clinical assessment of spasticity in spinal cord injury: a multidimensional problem　Arch Phys Med Rehabil (1996) 77(7), 713-716 　．「痙攣頻率」與的「功能」correlation：0.407 　．「痙攣頻率」與的「疼痛」correlation：0.312 　由於 modified PSFS 最初的目的一樣也是藥效測試，針對工具本身的信效度沒有太多著墨 ２在一篇 2008 年的回顧文獻中，作者認為 PSFS 為自評式痙攣評估工具中最佳的 　Hsieh, J., Wolfe, D., Miller, W. et al. 　Spasticity outcome measures in spinal cord injury: psychometric properties and clinical utility.　Spinal Cord 46, 86–95 (2008) ３最新一篇的驗證 　Mills, P.B., Vakil, A.P., Phillips, C. et al. 　Intra-rater and inter-rater reliability of the Penn Spasm Frequency Scale in People with chronic traumatic spinal cord injury.　Spinal Cord (2018) 56, 569–574 　三位臨床經驗程度不一的評估者，接受一小時 PSFS 評估訓練後，以電話評估患者 　．只評估頻率的 PSFS：施測者間信度與施測者內信度均相當良好（almost perfect） 　．同時評估頻率與強度的 modified PSFS：施測者間信度與施測者內信度雖然稍降，但仍在可接受的程度（substantial）
Modified PSFS
SFS	．沒有找到，推測以『頻率』為主的評估，會優先採用相同概念的 Modified PSFS
VAS for Tone	１僅原作者自行驗證。將此線性評估工具與傳統最粗略的三分法『Spastic』/『Normal』/『Flaccid』比較 　V. M. Pomeroy, D. Dean & L. Sykes 　The unreliability of clinical measures of muscle tone: implications for stroke therapy 　Age Ageing (2000) 29, 229-233 　．結論認為，以『傳統三分法施測』、及『VAS 數線法』評估，二種方式之施測者間信度都不理想 　．VAS 的評估在參與研究的施測者間甚至有顯著差異（p=0.01）

然而，這些痙攣評估工具目前常見問題與限制：

• 學術界對 Spasticity 之定義不明確
• 各評估工具對 Spasticity 之定義不一致
• 難以一套評估標準衡量不同部位
• 現有的多數評估工具其發展之初衷並非為了發展泛用性的評估工具

學術界對 spasticity 一詞之定義尚未取得共識。

• 較常用來定義的標準為 Lance 在 1980 年一場研討會所闡述的：『Spasticity is a motor disorder characterised by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motoneuron syndrome』
• 然而，這定義並不是所有人都能贊同，畢竟除了牽張反射之外，是否有考慮其它原因造成的肌肉痙攣呢？操作方式一樣適用嗎？承上，對部分疾病來說，來自牽張反射以外的影響因素對 spasticity 的觸發可能更重要（例如多發性硬化症的痙攣引發條件、與中風可能就不太一樣）
• 即使是同一個人，不同溫度與姿勢（甚至情緒）下、能引發牽張反射的速度閾值不盡相同－亦即治療師操作被動關節運動的「速度」即使能做到每次都統一，依舊無法泛用於所有情況
• Lance 完整原文網路上查不到，這裡摘自 Trompetto, C., Marinelli, L., Mori, L., Pelosin, E., Currà, A., Molfetta, L., & Abbruzzese, G. (2014). Pathophysiology of spasticity: implications for neurorehabilitation. BioMed research international, 2014, 354906. 

評估工具間對 Spasticity 定義亦不一致：

• 有些評估工具認為，對患者施以被動關節運動時，『速度（而且是快速）』為 spasticity 描述時的條件，如 TS 及以其為概念衍伸的相關評估工具
• 有些評估工具僅認為它是被動關節運動時，因牽張反射所引起的『肌肉張力變化』測量，例如 AS 及以其為概念所改良的相關評估工具
• 部分評估工具以 Spasticity 描述患者（可能是神經自發性、亦可能是受環境刺激而引起）不正常的肌肉強烈收縮現象，例如以評量嚴重多發性硬化症或脊隨損傷患者藥物治療改善效果為初衷的評估工具
• 另外，以細胞電位為基礎的神經電生理測量，偵測的項目則為『給予電或其它物理刺激後，肌肉所產生的相對應肌電圖變化』，有時以 spasticity 描述肌肉強直的現象。

能否以用相同標準測量不同身體部位亦有爭議：

• 由於不同部位的肌肉對於『長度變化』的敏感程度不一，例如：大腿股四頭肌在『縮短』的狀態下，痙攣的情況比伸長時來得明顯；相反的，上臂二頭肌在『被拉長』時痙攣狀態比被壓縮時來得明顯。因此，衍伸出測量方式的問題：（舉例）MAS一開始是用肘關節『先伸直－再彎曲』作為發展的，同樣的標準用在下肢上是否要調整？若與上肢同樣以『先伸直－再彎曲』的原則測量，是否會忽略掉它對『縮短』較為敏感（易痙攣）的特性？
• 肌肉表現異常的種類很多，發展泛用性的『肌張力評估工具－從完全放鬆 flaccid 到關節攣縮 rigid / contracture 皆適用』並不切實際。光僅『上運動神經元異常』所造成的肌張力病徵就超過７種以上，單就『痙攣強度測量』來說，痙攣觸發的條件、頻率、關節部位等要能設定統一的標準就很困難了！上運動神經元出現異常時，大致可分為兩群病徵：負性症狀－自主性活動能力下降（想動不能動），以及正性症狀－非自主性活動增加（不想動卻動了）。而一般認知的中風／腦性麻痺產生的spasticity 可歸類於正性症狀的一種。
• 引自 AD Pandyan, M Gregoric, MP Barnes, D Wood, F Van Wijck, J Burridge, H Hermens & GR Johnson (2005) Spasticity: Clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement, Disability and Rehabilitation, 27:1-2, 2-6

現有的多數評估工具其發展之初衷並非為了發展泛用性的評估工具：

• 包含最常用的 AS 和 MAS，許多評估工具最初發展的目的是用來『描述特定藥物對特定關節痙攣治療前／後的效果』，納入的受試者（或可說最初用來建立分數量表的族群）以症狀嚴重者占多數，因此這些評估工具的『可測最小差異值』並不是那麼適合用來描述一般大宗中風或腦性麻痺患者的復健成效上（各級分數之間可能差異太大，難以描述微小的進步或緩慢的退步）
• 部分研究認為臨床上去執行肌肉痙攣的比例並不高。其中一個原因是最常用的評估工具－AS 和 MAS，測量到的數據僅能說是治療師實施『被動關節運動』時所遇到的阻力強度，並不能完全代表 spasticity 的全貌，測得之結果對患者而言亦不是那麼能反應生活功能與主觀感受。因此，即使治療師都知道 spasticity 所帶來的顯著影響，這類型評估工具的實用性會降低臨床上固定實行評估的意願。
• 引自 Pandyan, A. D., Johnson, G. R., Price, C. I. M., Curless, R. H., Barnes, M. P., & Rodgers, H. (1999). A review of the properties and limitations of the Ashworth and modified Ashworth Scales as measures of spasticity. Clinical Rehabilitation, 13(5), 373–383.