文獻整理 2020-04-06 徒手痙攣評估工具比較

徒手痙攣評估工具比較

l   肌張力變化評估工具（AS．MAS．MMAS）

l   肌張力＋關節角度限制評估（TS．MTS．ASAS）

以等速被動關節運動為基礎之痙攣評估工具比較
評估工具 (發展年代)	AS (1964)	MAS (1987)	MMAS (2006)
近十年文章出現次數 (搜尋標題/摘要)	113	876	26
最初發展族群	Multiple sclerosis	CVA + MS	Hemiplegia
主要測量項目	被動動作時產生的痙攣強弱
施測原則	1. 受測者先仰躺於治療床上、手腳方向與軀幹平行伸直放鬆 2. 若欲同時評估其他項目，建議先測肌張力（易受環境及心理因素影響） 3. 不宜一次重複做太多次
施測流程	Ashworth Scale & Modified Ashworth Scale 1. 受測者先平躺於治療床上，肢體有充分的支撐 2. 將待測關節先擺位至肌肉最短位置，再徒手伸展至最長位置 （速度為默念「one thousand one」的時間） 3. 完成曲屈或伸直欲測之關節一次，估計可動角度、並立即予以評分 Modified Modified Ashworth Scale 1. 受測者先平躺在安靜治療床上、四肢與身體平行伸直放鬆擺位 2. 先休息五分鐘 3. 施測前先告知受測者要放鬆肢體並保持心情輕鬆 4. 將待測關節先擺位至肌肉最短位置，再徒手伸展至最長位置 （速度為默念「one thousand one」的時間） 5. 重複施測三次後，依第一次的感覺評分
示範影片	以上肢為例 (MAS) https://www.youtube.com/watch?v=46V8p1VtMzU
分數計算	Ashworth Scale 0 - 全程肌張力無變化 1 - 在特定角度有些微阻力產生 2 - 在特定角度有阻力產生、但稍用力可做完 PROM 3 - 有明顯阻力產生、用力仍很難或無法做完 PROM 4 - 關節完全僵硬在曲屈或深直的位置 Modified Ashworth Scale 0 - 全程肌張力無變化 1 - 在特定角度有些微微小阻力產生、可能只有短暫出現而已 1+ 在特定角度有些微微小阻力產生、且穩定持續（PROM後半程才出現） 2 - 在特定角度有阻力產生、但稍用力可做完（PROM前半程就出現） 3 - 在特定角度有明顯阻力產生、用力仍很難或無法做完 PROM 4 - 關節完全僵硬在曲屈或深直的位置 Modified Modified Ashworth Scale 0 - 全程肌張力無變化 1 - 可稍微感受到阻力產生，阻力可能消失或持續到 PROM 做完 2 - 有明顯阻力產生、在 PROM 中段就可以感受到、但尚可做完 PROM 3 - 有明顯強阻力產生、用力仍很難做 PROM 4 - 關節完全僵硬在曲屈或深直的位置

＊    AS 原定義：

『1：在特定角度有些微阻力產生』

『2：在特定角度有阻力產生、但稍用力可做完 PROM』

二者之定義有重疊與含糊不清之處：

1. 『痙攣阻力強弱』於強度不高時難再細分

2. 『施測者施力強弱』難明確定義

MAS 發展者因研究過程中、許多受試者處於『１』與『２』間之模糊地帶，故新增：

『1+：在特定角度有些微微小阻力產生、且穩定持續（PROM後半程才出現）』以阻力出現位置做為判斷標準

並將『１』之定義微調為：

『1：在特定角度有些微微小阻力產生、可能只有短暫出現而已』

＊    MMAS 之發展者在進行MAS施測者間信度測試時，發現其評分仍存模糊空間，如：

『1+之阻力穩定持續』

『1之阻力短暫出現』

從敘述上難以判斷：

1. 『穩定』與『短暫』時間敘述定義定義不明

2. 當阻力出現於PROM末段時，同時符合『短暫』與『穩定』之敘述

故MMAS將MAS之『1+』與『1』合併，並以『阻力產生的位置』重新調整分級定義：

『1可稍微感受到阻力產生，阻力可能中途消失或持續到 PROM 做完』

『２在 PROM 中段之前就可以感受到有明顯阻力產生、但尚可做完 PROM』減少易混淆之處。

＊    因操作方便、且資深臨床訓練人員較為熟悉之故，MAS仍為目前最主流之痙攣徒手評估工具。

＊    然而其常被提出的缺點包括：

＊『些微阻力與明顯阻力』之區別不易

＊各關節活動度不同、『前半程與後半程』分界難易不一

＊訓練時、不同施測者PROM之力道掌握難以傳承與統一

＊MAS為非等距之量表，僅能呈現相對痙攣程度。

＊此評估較常用於肉毒桿菌素注射療效判斷，並非經常性評估項目。即便操作簡易，在缺乏練習／使用之下標準拿捏之一致性不佳。

以變速被動關節運動為基礎之痙攣評估工具比較
評估工具 (發展年代)	TS (1954)	MTS (1999)	ASAS (2016)
近十年文章出現次數 (搜尋標題/摘要)	54	79	3
最初發展族群	cerebral palsy	cerebral palsy	cerebral palsy
主要測量項目	（快／慢）不同速度的被動動作時開始出現痙攣的角度與阻力強度
施測原則	Tardieu Scale 1. 待測關節完全放鬆 2. 鄰近的關節需保持在特定角度 3. 『固定』在特定時間、場地、姿勢下進行施測 4. 其餘未測部分盡量都保持固定姿勢不要動（特別是頸部） 5. 治療師盡量以固定、慣常的速度進行施測 Modified Tardieu Scale 1. 不同關節評估時、快速被動關節運動有不同（V2 or V3）建議的速度 Australian spasticity assessment scale 1. 不管測哪裡、準備姿勢都固定（面朝上身體擺直平躺．安靜環境） 2. 接著待測肌肉要擺位在最短的姿勢 3. 為達2. 之目的，待測肌肉鄰近的關節角度也要注意（以求讓肌肉縮至最短）
施測流程	Tardieu Scale 1. 第一次先以慢速（V1）被動關節運動瞭解關節最大可動角度 2. 第二次再以快速（V2）被動關節運動評估阻力出現角度 3. 紀錄第一次與第二次之角度差值、並以數字評分等級（0-4） ＊V1 至少要比肢體自然重力放鬆垂落的速度慢 ＊V2 至少要比肢體自然重力放鬆垂落的速度快 Modified Tardieu Scale 1. 第一次先以慢速被動關節運動時，紀錄可動角度（R1） 2. 第二次再以快速被動關節運動評估阻力出現角度（R2） 3. 紀錄最大可動角度、出現阻力角度、二者之差值並以數字評分等級（0-5） ＃定義慢速為「越慢越好」 ＃定義快速為「自然垂下的速度V2」或「明顯比自然下垂速度快 V3」 ＃治療師要記錄固定以何種速度評估 R2 Australian spasticity assessment scale 1. 用『盡可能越慢越好』的速度伸展關節至最大可活動角度（R2） 2. 接著將待測肌肉擺回起先最短的姿勢 3. 以『一秒轉180度』的速度快速展開待測關節 （要比重力自然下垂快．但力道不要大） 4. 快速重複三次並記錄出現阻力的角度（R1） 5. 再以如同3. 的條件、但在遇到阻力後稍微更加用力一些做被動關節運動 持續做到底（紀錄用力後可以做到的極限位置R3）。
示範影片	以上肢＋下肢為例 (TS) https://www.youtube.com/watch?v=JOL6FjY0-zk
分數計算	Tardieu Scale 0 - 全程未出現阻力 1 - 全程有些微阻力但難判斷出現阻力的角度 2 - 在特定角度開始出現痙攣但快速減弱，尚可完成被動關節活動 3 - 在特定角度開始出現痙攣，痙攣持續少於10秒 4 - 在特定角度開始出現痙攣，痙攣持續超過10秒 X - 『慢速被動關節運動最大角度』與『快速運動出現阻力起始角度』之角度差 Modified Tardieu Scale 新增 R1 紀錄 新增 R2 紀錄 紀錄 R1 - R2 （原本的Ｘ；差值大時為肌肉痙攣．差值小時為關節攣縮） 0 - 全程未出現阻力 1 - 全程有些微阻力但難判斷出現阻力的角度 2 - 在特定角度開始出現痙攣但快速減弱，尚可完成被動關節活動 3 - 在特定角度開始明顯出現痙攣，痙攣持續少於10秒 4 - 在特定角度開始明顯出現痙攣，痙攣持續超過10秒 5 - 關節不能動 Australian Spasticity Assessment Scale 0 - 全程未出現阻力 1 - 在特定角度開始出現痙攣但快速減弱，可順順做完全程關節角度 2 - 在後半角度才出現痙攣，後半程需施加力道才能完成 3 - 在前半角度就出現痙攣，後半程需施加力道才能完成 4 – 無法以快速的方式做被動關節運動（但慢慢做可以動） ＊關節攣縮另外紀錄

文獻整理 2020-04-06 其他肌痙攣評估方式比較

其他常見評估方式與特點

Pendulum test (Wartenberg, 1951)

評估影片：https://www.youtube.com/watch?v=yYtGjvCcA7o

評估位置：僅膝關節

評估方式：

＊        患者平躺／或坐著姿勢下、膝蓋位於床緣自然下垂

＊        治療師請患者放輕鬆，由治療師將其腿（一次一隻）抬至水平高度、再鬆手上腿自然落下，再透過肉眼或電子設備觀察晃動至靜止之角度變化

＊        當有痙攣發生時，晃動會出現齒輪狀頓點；紀錄則比較『評估前之起始位置』與『鬆手後之落下靜止位置』之膝關節角度差異：痙攣愈嚴重則差異越大。

優點：簡便易操作、且評估之數值可量化

缺點：此法僅能用於評估膝關節

　　　相同受試者在不同姿勢（坐姿與躺姿）的評估結果有些微差異

　　　不同／同一受試者『放鬆』的程度難以一致

Biomechanical methods １(以電子儀器評估Kin-Com® Cybex 1986)

評估影片：https://www.youtube.com/channel/UCOAAzHsqN6-Ja-iH5cWO-0Q

評估位置：依儀器調整能力不同，可用於許多關節部位

評估方式：

＊        需配合量測位置不同而調整機器起始位置

＊        各機器量測數值不一

u  不同速率下、被動運動時所產生之總阻力（衝量）大小

u  被動活動不同角度（30 or 60 or 120）時，肌肉產生的阻力變化

優點：評估（肌肉產生之阻力）數值可量化、且再測信度良好

　　　給予之被動活動力量＆角度＆速度一致且可調整

　　　常用於介入效果前後比較

缺點：不同受測者之數值比較（各人肌肉量不一），目前尚無標準化校正機制

　　　少獨立使用，通常還是需搭配肌電圖與傳統評估互相佐證

　　　儀器費用不斐且每次使用前皆需配合受試者身形與部位做調整

　　　除研究外，臨床上使用之價值不高（麻煩＆對患者無實用意義）

Electrophysiological methods (電生理測量)

評估影片：https://www.youtube.com/watch?v=H80009Cxtcc

評估位置：可調整電極位置（依貼片大小），用於許多關節部位

評估方式：

＊        需配合量測位置不同而調整電極貼片位置

＊        量測前需先給予『刺激』

u  未給刺激時之肌電圖（靜止）測量值高低，與痙攣強弱無相關性

u  靜止狀態之肌電圖訊號只能看出肌肉是否有生理性張力問題，而痙攣（spasticity）之定義為stretch reflex之不自主反射張力強弱變化

u  stretch reflex屬反射的一種，常見給予之『刺激』方式有三

l   徒手／機器拉伸（stretch）

l   肌腱敲擊（tendon tap, T-reflex）

l   周邊神經電刺激（Hoffmann's reflex, H-reflex）

＊        測量給予刺激後之電訊號變化

優點：較生力學儀器更貼近生理上之意義（先有電再有動作）

　　　可量測的部位多

　　　可更準確偵測能引發痙攣之最小刺激閾值

　　　以非侵入性方式偵測周邊神經迴路之病理特徵

缺點：貼片位置、皮膚表面狀況、皮下脂肪厚度、肌肉量均會影響電訊號數值

　　　電訊號數值之增幅（絕對值）即便同一個人、在不同日期亦難以比較

　　　即便在正常人之間、刺激後肌電圖變化其實也存有高度差異性

　　　因上述理由，此法並不適於用於評估介入／治療前後變化

　　　每次評估前、肢體各部位擺放起始位置及身體姿勢需固定一致

其他評估方式（針對症狀較輕微者or漸進性神經疾病）Muscle elastography（real time elastography, RTHE）超音波

根據『Muscle elastography: a new imaging technique for multiple sclerosis spasticity measurement（2017）』本篇文獻發現，以超音波為原理之real time elastography (RTHE) 肌圖相儀掃描肌肉之結果若以Muscle Elastography Multiple Sclerosis Scores (MEMSs) 評分進行分級時、其分數與Ashworth Scale 有顯著關聯性，意即此檢查可用以判斷患者肌痙攣發生的嚴重程度。

ＭEMSs為五分量表，判斷依據為RTHE於面板上所顯示之顏色分布（紅色為彈性良好之肌纖維；藍色為彈性差之肌纖維)：

1.         MEMSs 1 肌肉彈性正常且組織之均質性高

2.         ＭEMSs 2 肌肉中央部位的彈性正常、但前後之端點彈性較差

3.         ＭEMSs 3 彈性差之肌纖維散佈於肌肉各處

4.         ＭEMSs 4 彈性差之肌纖維幾乎佈滿整塊肌肉

5.         ＭEMSs 5 彈性差之肌纖維佈滿整塊肌肉

此法於多發性硬化症已有驗證成果，於中風及腦性麻痺族群之應用性則尚未驗證。

Myotonometry 肌張力儀

根據『Assessing muscle spasticity with Myotonometric and passive stretch measurements: validity of the Myotonometer（2017）』本篇文獻發現，

＊    以0.25~2kg漸進性施力於健側肌肉時，肌肉凹陷（displacement）量與施力大小具備線性關係；以相同方式施力於患側肌肉時，肌痙攣愈嚴重之患者肌肉彈性愈差、愈早達到高原狀態（如施力達0.75kg時即達最大變形量、再以更大力量施力亦無更多變化）

＊    比較快（每秒轉100度）與慢（每秒轉5度）二種速度評估半側偏癱（中風）患側與健側時發現，健側以快／慢二種速度轉動時，儀器測得之二種速度費力數值相似；患側以快／慢二種不同速度轉動時，儀器測得之力矩於某個角度位置明顯遽增。

雖然部分相似研究認為肌張力儀與MAS之評估數值具相關性，但此篇研究所收錄之患者多為MAS 1或MAS 1+之族群（文中未呈現實際所佔比例）使作者對其二種評估分數之相關性持保留態度。

參考文獻

Spasticity Measurement
B.P. Balci
Noro Psikiyatr Ars. (2018) 55(Suppl 1), S49-S53

Spasticity-assessment: a review
F. BIERING-SØRENSEN, J.B. NIELSEN & K. KLINGE
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Assessing muscle spasticity with Myotonometric and passive stretch measurements: validity of the Myotonometer
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Muscle elastography: a new imaging technique for multiple sclerosis spasticity measurement
G. Illomei, G. Spinicci, E. Locci & M.G. Marrosu
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A clinical measurement to quantify spasticity in children with cerebral palsy by integration of multidimensional signals
L. Bar-On, E. Aertbeliën & H. Wambacq
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Assessment and Measurement of Spasticity in MS: State of the Evidence
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Current Neurology and Neuroscience Reports. (2019) 19(79)

文獻整理 2020-03-25 肌肉痙攣評估工具文獻彙整

肌肉痙攣評估方式

1.       治療師徒手評估

雖然是最方便、成本最低的評估方式，但有難以克服、常被質疑的部分（１）施測起始位置、加速度、快慢、終止位置常因人而異（2）治療師習慣之手法與力道難以精準控制與傳承

l   Tardieu Scale (1954) 標題/摘要162次

G. Tardieu G, S. Shentoub & R. Delarue A la recherche d’une technique de measure de la spasticite. Rev Neurol (Paris) (1954) 91, 143-144

l   Ashworth scale (1964) 標題/摘要324次

B. Ashworth Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner (1964) 192, 540–542

l   Modified Ashworth Scale (MAS) (1987) 標題/摘要1218次

R.W. Bohannon, M.B. Smith Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther (1987) 67, 206–207

l   NINDS Myotatic Reflex Scale (1993) 標題/摘要3次

M. Hallett NINDS Myotatic Reflex Scale. Neurology (1993) 43(12), 2723

l   Clonus Score (1996) 標題/摘要11次

J.S. Worley, N. Harmon, G.J. Miller, S.B. Hollis, S.Harlow & V. Briggs Clinical Assessment of Spasticity in Spinal Cord Injury: A Multidimensional Problem . Am J Occup Ther (1996) 50(7), 554-560

l   Modified Tardieu Scale (MTS) (1999) 標題/摘要94次

R.N. Boyd & H.K. Graham Objective measurement of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. Eur J Neurol (1999) 6, S23-S35

l   Modified Modified Ashworth Scale (MMAS) (2006) 標題/摘要34次

N.N. Ansari, S. Naghdi, H. Moammeri & S. Jalaie Ashworth Scales are unreliable for the assessment of muscle spasticity. Physiother Theory Pract (2006) 22, 119-125

l   Multi-item scales

                          i.    3-item hypertonus measure (1996)

J.S. Worley, N. Harmon & G.J. Miller Reliability of potential clinical measures of muscle tone in the elbows of patients after stroke. Am J Occup Ther (1996) 50, 554-560

                         ii.    Tone Assessment Scale (TAS) (1999) 標題/摘要4次

S. Barnes, J. Gregson, M. Leathley, T. Smith, A. Sharma & C. Watkins Development and Inter-rater Reliability of an Assessment Tool for Measuring Muscle Tone in People with Hemiplegia after a Stroke. Physiotherapy (1999) 85(8), 405-409

                       iii.    Visual Analog Scales (VAS) for Tone (patient) (2000) 標題/摘要6次

V. M. Pomeroy, D. Dean & L. Sykes The unreliability of clinical measures of muscle tone: implications for stroke therapy. Age Ageing (2000) 29, 229-233

                       iv.    Ankle plantar-flexors tone scale (APTS) (2009) 標題/摘要1次

N. Takeuchi, T. Kuwabara & S. Usuda Development and evaluation of a

new measure for muscle tone of ankle plantar flexors: the ankle plantar flexors tone scale. Arch Phys Med Rehabil (2009) 90, 2054-2061

l   Australian Spasticity Assessment Scale (ASAS) (2016) 標題/摘要3次

S. Love, N. Gibson, N. Smith, N. Bear & E. Blair Interobserver reliability of the Australian Spasticity Assessment Scale (ASAS). Developmental Medicine & Child Neurology (2016) 58 (Suppl. 2), 18–24

2.       患者自評式問卷

l   Penn Spasm Frequency Scale (1989) 標題/摘要32次

R.D. Penn, S.M. Savoy, D. Corcos, M. Latash, G. Gottlieb, B. Parke & J.S. Kroin Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Med (1989) 320 (23), 1517-1521

l   Spasm frequency score (1990) 標題/摘要10次

B.J. Snow, J.K.C. Tsui, M.H. Bhatt, M. Varelas, S.A. Hashimoto & D.B. Calne Treatment of spasticity with botulinum toxin: a double blind study. Ann Neurol (1990) 28, 512-515

l   Spasm severity scale (1996) 標題/摘要2次

M.M. Priebe, A.M. Sherwood, J.I. Thornby, N.F. Kharas & J. Markowski Clinical assessment of spasticity in spinal cord injury: a multidimensional problem. Arch Phys Med Rehabil (1996) 77(7), 713-716

l   Visual Analog Scales (VAS) for Tone (clinical rater) (2000) 標題/摘要6次

V. M. Pomeroy, D. Dean & L. Sykes The unreliability of clinical measures of muscle tone: implications for stroke therapy. Age Ageing (2000) 29, 229-233

3.       生物力學儀器

l   Resistance to Passive Movement (RTPM)

l   NeuroFlexor^TM

4.       鐘擺活動測試

l   Pendulum test (Wartenburg Test)

5.       電生理評估

l   Tonic Stretch Reflex Threshold (TSRT)

l   Maximal Voluntary Contraction (MVC)

參考文獻

Spasticity Measurement

B.P. Balci

Noro Psikiyatr Ars. (2018) 55(Suppl 1), S49-S53

A historical review of the evolution of the Tardieu Scale

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Clinical Assessment of Hand Motor Performance After Acquired Brain Injury With Dynamic Computerized Hand Dynamometry: Construct, Concurrent, and Predictive Validity

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Spasticity-assessment: a review

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Biomechanical approaches applied to the lower and upper limb for the measurement of spasticity: A systematic review of the literature

D.E. WOOD, J.H. BURRIDGE, F.M. VAN WIJCK, C. MCFADDEN, R.A. HITCHCOCK, A.D. PANDYAN, A. HAUGH, J.J. SALAZAR-TORRES & I.D. SWAIN

Disability and Rehabilitation (2005) 27(1/2), 19-32

Clinical scales for the assessment of spasticity, associated phenomena, and function: a systematic review of the literature

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