文獻整理 2020-04-20 痙攣評估工具整理

痙攣評估工具可粗略分為二群：

Manual Assessments：
以治療師／醫師進行被動關節運動、評估過程中患者出現之阻力強弱

TS: Tardieu Scale

MTS: Modified Tardieu Scale

ASAS: Australin Spasticity Assessment Scale

AS: Ashworth Scale

MÁS: Modified Ashworth Scale

MMAS: Modified Modified Ashworth Scale

Therapist / Self-Report Assessments：
以治療師口頭詢問方式，評估患者自覺之痙攣次數或感受強弱

TAS: Tone Assessment Scale

PSFS: Penn Spasm Frequency Scale

SFS: Spasm frequency score

VAS for Tone: Visual Analog Scales (VAS) for Tone

不同痙攣評估工具之測量項目比較
評估工具	對痙攣之定義	評估項目
TS, MTS, ASAS	因『外力快速牽張刺激』而產生的肌張力增強的反射現象	張力強弱
AS, MAS, MMAS	因『外力牽張刺激』而產生的肌肉張力增強的反射現象	張力強弱
TAS	因『外力快速牽張刺激』而產生的肌張力增強的反射現象	張力強弱
PSFS	未定義．僅說明治療類型為『脊椎性 spasticity』	發生次數
SFS	未定義．謹說明觀察對象為雙腿『adductor spasticity』	發生次數
VAS for Tone	高強度之肌肉張力 (設計本身為 muscle tone 評估工具）	張力強弱

自評式痙攣評估工具整理
評估工具	原作者欲評估之對象與目的	評估項目	評分方式
TAS	對象：半側偏癱之中風患者 目的：發展多向度評估工具	多向度評估，合計12題： 1. 休息狀態姿勢張力 (Q1-Q3) 2. 被動關節運動之張力反應 (Q4-Q9) 3. 聯合 / 協同動作 (Q10-12)	（依症狀有無）二分法 (Q1-Q3, Q12) （依張力強弱）六點式量表 (Q4-Q9) （依角度大小）四點式量表 (Q10-Q11)
PSFS	對象：嚴重多發性硬化症患者 目的：評估 Baclofen 對痙攣治療的效果	只評估下肢關節（髖－膝－踝）三處，計算三者平均值（比較前後測差異）	（依每小時發生頻率）五點式量表
Modified PSFS	對象：有痙攣症狀之脊髓損傷患者 目的：比較不同評估工具分數間之相關性	只評估下肢關節，並搭配 SPASM SEVERITY SCALE 紀錄患者自覺之痙攣強度	Modified PSFS： （依每小時發生頻率）五點式量表 SPASM SEVERITY SCALE： （依嚴重程度）三點式量表
SFS	對象：慢性多發性硬化症患者 目的：評估肉毒桿菌素對痙攣治療的效果	只有考慮下肢 adductor 痙攣次數	（依每日發生頻率）五點式量表
VAS for Tone	對象：中風患者 目的：發展泛用性之肌肉張力評估工具 　　　（從低張到攣縮均適用）	發展階段僅評估手肘（Flexor）以及膝關節（Extensor）二處	（依張力強弱）在數線上標記位置
相關心理計量驗證
TAS	原作者驗證（結論認為休息狀態姿勢的評估題目不夠好） S. Barnes, J. Gregson, M. Leathley, T. Smith, A. Sharma & C. Watkins Development and Inter-rater Reliability of an Assessment Tool for Measuring Muscle Tone in People with Hemiplegia after a Stroke. Physiotherapy (1999) 85(8), 405-409 比較二位具五年臨床經驗之施測者（Kappa statistic, K or Kw） ．< 0.21：Q2 ．0.21 - 0.40：Q12 ．0.41 - 0.60：Q1、Q3 ．0.61 - 0.80：Q7、Q8、Q10 ．> 0.81：Q4、Q5、Q6、Q9、Q11 其它驗證（結論認為休息狀態姿勢和聯合 / 協同動作的評估題目不夠好） Gregson, J. M., Leathley, M., Moore, A. P., Sharma, A. K., Smith, T. L., & Watkins, C. L. Reliability of the Tone Assessment Scale and the Modified Ashworth Scale as Clinical Tools for Assessing Poststroke Spasticity Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, (1999) 80(9), 1013–1016 比較二位資深臨床物理治療師（Kappa statistic, K or Kw） ．< 0.21：Q12 ．0.21 - 0.40：Q2、Q3 ．0.41 - 0.60：Q1 ．0.61 - 0.80：Q8、Q10、Q11 ．> 0.81：Q4、Q5、Q6、Q7、Q9 比較二位施測者自己（Kappa statistic, K or Kw） ．< 0.21：Q12 ．0.21 - 0.40：Q2、Q3 ．0.41 - 0.60：Q1、Q7 ．0.61 - 0.80：Q5、Q6、Q11 ．> 0.81：Q4、Q8、Q9、Q10
PSFS	沒有找到原作者 Penn 的驗證，在 Modified PSFS 的文獻有檢驗與其它自評工具的關聯性 M.M. Priebe, A.M. Sherwood, J.I. Thornby, N.F. Kharas & J. Markowski Clinical assessment of spasticity in spinal cord injury: a multidimensional problem Arch Phys Med Rehabil (1996) 77(7), 713-716 ．「痙攣頻率」與的「功能」correlation：0.407 ．「痙攣頻率」與的「疼痛」correlation：0.312 由於改良版的主要目的一樣也是藥效測試，針對工具信效度沒有太多著墨 （但引入了「痙攣強度」的考量，使後續 Penn 被使用時都會紀錄這個項目） 最新一篇的驗證 Mills, P.B., Vakil, A.P., Phillips, C. et al. Intra-rater and inter-rater reliability of the Penn Spasm Frequency Scale in People with chronic traumatic spinal cord injury. Spinal Cord (2018) 56, 569–574 三位臨床經驗程度不一的評估者，接受一小時 PSFS 評估訓練後，以電話評估患者 施測者內信度（同一個患者有四個評估時間點，此處呈現 Kw 最小值與最大值） ．只評估頻率：0.586 - 0.935 ．同時評估頻率與強度：0.586 - 0.919 施測者間信度（同一個患者有四個評估時間點，此處呈現 Kw 最小值與最大值） ．只評估頻率：0.759 - 0.965 ．同時評估頻率與強度：0.762 - 0.952
Modified PSFS
SFS	沒有找到（推測以『頻率』為主的評估，會優先採用相同概念的 Modified PSFS）
VAS for Tone	原作者將此評估工具與傳統最粗略的三分法做比較，一併附上 V. M. Pomeroy, D. Dean & L. Sykes The unreliability of clinical measures of muscle tone: implications for stroke therapy Age Ageing (2000) 29, 229-233 傳統『Spastic』/『Normal』/『Flaccid』三分法施測者間一致性（四位施測者兩兩比較） ．「肘關節評估」：最高 0.86 - 最低 0.36 ．「膝關節評估」：最高 0.86 - 最低 0.36 以數線法評估（六位施測者） ．「肘關節評估」：施測者間有顯著差異（p= 0.040） ．「膝關節評估」：施測者間有顯著差異（p= 0.012）

Manual Assessments：

TS: Tardieu Scale

MTS: Modified Tardieu Scale

ASAS: Australin Spasticity Assessment Scale

AS: Ashworth Scale

MÁS: Modified Ashworth Scale

MMAS: Modified Modified Ashworth Scale

Therapist / Self-Report Assessments：

TAS: Tone Assessment Scale

PSFS: Penn Spasm Frequency Scale

SFS: Spasm frequency score

VAS for Tone: Visual Analog Scales (VAS) for Tone

痙攣評估工具目前常見問題&限制

• 學術界對 spasticity 一詞之定義尚未取得共識。較常用來定義的標準為 Lance 在 1980 年一場研討會所闡述的：『Spasticity is a motor disorder characterised by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motoneuron syndrome』

然而，這定義並不是所有人都能贊同，畢竟

1. 除了牽張反射之外，是否有考慮其它原因造成的肌肉痙攣呢？操作方式一樣適用嗎？
2. 承上，對部分疾病來說，來自牽張反射以外的影響因素對 spasticity 的觸發可能更重要（例如多發性硬化症的痙攣引發條件、與中風可能就不太一樣）
3. 即使是同一個人，不同溫度與姿勢（甚至情緒）下、能引發牽張反射的速度閾值不盡相同－亦即治療師操作被動關節運動的「速度」即使能做到每次都統一，依舊無法泛用於所有情況

Lance 完整原文網路上查不到，這裡摘自 Trompetto, C., Marinelli, L., Mori, L., Pelosin, E., Currà, A., Molfetta, L., & Abbruzzese, G. (2014). Pathophysiology of spasticity: implications for neurorehabilitation. BioMed research international, 2014, 354906. 

• 評估工具間對 spasticity 定義亦不一致：
• 有些評估工具認為，對患者施以被動關節運動時，『速度（而且是快速）』為 spasticity 描述時的條件，如 TS 及以其為概念衍伸的相關評估工具
• 有些評估工具僅認為它是被動關節運動時，因牽張反射所引起的『張力變化』測量，例如 AS 及以其為概念所改良的相關評估工具
• 部分評估工具以 Spasticity 描述患者（可能是神經自發性、亦可能是受環境刺激而引起）不正常的肌肉強烈收縮現象，例如以評量嚴重多發性硬化症或脊隨損傷患者藥物治療改善效果為初衷的評估工具
• 另外，以細胞電位為基礎的神經電生理測量，偵測的項目則為『給予電或其它物理刺激後，肌肉所產生的相對應肌電圖變化』，有時以 spasticity 描述肌肉強直的現象。
• 另外，即使評估原則與手法相同，用同樣標準測量是否適用於不同身體部位亦有爭議。由於不同部位的肌肉對於『長度變化』的敏感程度不一，例如：大腿股四頭肌在『縮短』的狀態下，痙攣的情況比伸長時來得明顯；相反的，上臂二頭肌在『被拉長』時痙攣狀態比被壓縮時來得明顯。因此，衍伸出測量方式的問題：（舉例）MAS一開始是用肘關節『先伸直－再彎曲』作為發展的，同樣的標準用在下肢上是否要調整？若與上肢同樣以『先伸直－再彎曲』的原則測量，是否會忽略掉它對『縮短』較為敏感（易痙攣）的特性？

• 還有一個問題是，包含最常用的 AS 和 MAS，許多評估工具最初發展的目的是用來『描述特定藥物對特定關節痙攣治療前／後的效果』，納入的受試者（或可說最初用來建立分數量表的族群）以症狀嚴重者占多數，因此這些評估工具的『可測最小差異值』並不是那麼適合用來描述一般大宗中風或腦性麻痺患者的復健成效上（各級分數之間可能差異太大，難以描述微小的進步）

• 部分研究認為臨床上去執行肌肉痙攣的比例並不高。其中一個原因是最常用的評估工具－AS 和 MAS，測量到的數據僅能說是治療師實施『被動關節運動』時所遇到的阻力強度，並不能完全代表 spasticity 的全貌；且其計分方式並不是那麼容易用來描述患者進步的狀況。因此，即使治療師都知道 spasticity 所帶來的顯著影響，評估工具的實用性會降低實行評估的意願。

引自 Pandyan, A. D., Johnson, G. R., Price, C. I. M., Curless, R. H., Barnes, M. P., & Rodgers, H. (1999). A review of the properties and limitations of the Ashworth and modified Ashworth Scales as measures of spasticity. Clinical Rehabilitation, 13(5), 373–383.

• 肌肉表現異常的種類很多，發展泛用性的『肌張力評估工具－從完全放鬆 flaccid 到關節攣縮 rigid / contracture 皆適用』並不切實際。光僅『上運動神經元異常』所造成的肌張力病徵就超過７種以上，單就『痙攣強度測量』來說，痙攣觸發的條件、頻率、關節部位等要能設定統一的標準就很困難了！上運動神經元出現異常時，大致可分為兩群病徵：負性症狀－自主性活動能力下降（想動不能動），以及正性症狀－非自主性活動增加（不想動卻動了）。而一般認知的中風／腦性麻痺產生的spasticity 可歸類於正性症狀的一種。

 引自 AD Pandyan, M Gregoric, MP Barnes, D Wood, F Van Wijck, J Burridge, H Hermens & GR Johnson (2005) Spasticity: Clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement, Disability and Rehabilitation, 27:1-2, 2-6